源丨21新健康(Healthnews21 )原创作品
作者丨季媛媛
编辑丨徐旭
图丨图虫
肺癌是怎么加入宅商全球和我国发病率和死亡率最高的恶性肿瘤，总体患者5年生存率低于15%。 根据组织病理学特征，肺癌可分为非小细胞肺癌(NSCLC )和小细胞肺癌，其中非小细胞肺癌约占全部肺癌的80%-85%，小细胞肺癌占15%左右。
2004年以前，手术、化疗、放疗等是肺癌的主要治疗方式。 早中期患者可手术切除肿瘤，5年生存率可达40%-80%。 但肺癌早期具有隐蔽性，约70%的患者确诊时已发生局部晚期或转移，失去手术机会，只能以化疗为主，大量正常细胞在治疗过程中也被细胞毒性药物杀死，副反应较严重，疗效有待进一步提高。
但近年来，我国肿瘤诊疗水平稳步提高，临床治疗方案也逐渐趋于精细化。 目前，我国出现了许多世界首创或同类最佳、真正世界领先的创新疗法，包括新靶点、作用机制、药物形式等，为肿瘤治疗开辟了新的探索领域。
那么，在创新药物层出不穷的基础上，肺癌患者能否实现规范化治疗，获得良好的生存效益？ 4月15日-21日是第28届全国肿瘤防治宣传周，今年的主题是：“癌症防治早期行动”。 借此机会，21世纪经济报道《名医说》栏目采访了广东省人民医院肿瘤医院副院长、广东省肺癌研究所所长钟文昭教授，就肺癌防治重点问题进行了专业解答。
《21世纪》 :目前我国NSCLC患者早期诊治现状存在哪些问题？ 有哪些未解决的痛点？ 你武汉创业项目觉得应该怎么解决？
钟文昭：目前肺癌发生率较高，居各肿瘤种类前列。 筛查方面，总体而言，国外肺癌筛查年龄在55岁以上的人，国内大城市基本集中在40岁以上的人。 肺癌早期症状较少，70%以上确诊肺癌患者为局部晚期或晚期肺癌，疗效不乐观，早期发现、早期诊断、早期治疗是提高肺癌治愈率、降低病死率的关键。 若不幸确诊为中晚期肺癌，近年来随着靶向药物、免疫治疗药物、多学科综合治疗的发展，这些患者通过精准个体化治疗，整体生存率也有所改善。 曾经，晚期肺癌一般5年生存率只有1%-5%，但现在经过个性化靶向、免疫治疗，晚期肺癌患者的5年生存率可达20%-30%。 中期肺癌、局部晚期肺癌患者有治愈机会。
《21世纪》 :目前肺癌患者复发早期仍有常见数据。 你深圳婚姻调查公司怎么看这个现状？ 对于早期复发NSCLC患者，目前的治疗手段是什么？
钟文昭：肺癌一般分为早、中、晚期，或期、期、期、期。 期和期早期，以手术治疗为主。 期属中期，以多学科综合治疗为主。 期为晚期，以药物治疗为主。 有机会手术切除的患者，治愈概率相对较高，但也有术后复发的风险，复发比例随分期变化，分期越晚复发比例越高。 与期存在纵隔淋巴结转移，这些患者复发的概率较高。 期有肺门淋巴结转移，根治机会相对较大，以a期磨玻璃样为主的肺癌基本100%治愈。 还进行了复发风险的模型评估，发现患者的预后和效果取决于其分期和病理、多基因状态、免疫微环境状况等，综合这些方面可以预测复发的概率。
如何减少复发概率是提高肺癌患者生存期的首要问题。 一是早发现才能早干预，降低复发概率。 二是循证医学证据的规范化多学科治疗和规范化手术，这种规范化治疗也可以减少患者的弯路。 例如，目前许多患者明明可以使用靶向药物却进行化疗、免疫药物治疗。 这是一种不规范的治疗，不规范的治疗往往会影响患者的生存期。
《21世纪》 )目前，对于EGFR等已经成熟的靶点关注较多，药物更新迭代也较快。 EGFR临床使用的药物以什么为主？ 现在也有一代、三代的靶向药物，并有相应的适应证。 在安全性和疗效方面你觉得怎么样？
钟文昭：聚焦驱动基因，分子分型指导下的靶向治疗也是近10年-15年肺癌进展较快的部分。 在所有肿瘤物种中，肺癌的精确治疗发挥得最充分。 肺癌特殊的分子结构特征、分子途径特征决定了存在一些特殊的驱动基因突变。 在所有癌肿中，包括肝癌、胃癌、乳腺癌、肺癌、直肠癌、胰腺癌、脑胶质瘤、肉瘤等，肺癌是基于分子分型驱动基因突变进行治疗、精确治疗的肿瘤物种，由于该领域的科学发展和肺癌本身的结构这些分子通路，EGFR最常见，占腺癌的40 %~50 %，EGFR这一信号通路也最早、应用最广泛，其药物有吉非替尼、厄洛替尼等一代靶向药物，二代靶向药物可达替尼总体而言，三代靶向药物奥司替尼的不良反应较一代相对较轻，同时与EGFR结合能力更强，对于T90M获得性耐药突变，可使患者无瘤生存期更长。 目前，三代靶向药物奥西替尼也可用于早中期肺癌术后辅助治疗领域，有大量新证据证明其能惠及更多肺癌患者。
《21世纪》 :日前，ADAURA宣布研究中国亚组分析数据后，进一步证实了中国人的临床利益。 您如何看待此项研究对早期EGFR突变阳性NSCLC患者的治疗指导意义？ 不同的患者有不同的病情特点，目前临床上是如何对早期EGFR突变阳性的NSCLC患者进行治疗的？
钟文昭： AD
AURA研究是中国（广东省人民医院吴一龙教授等）、日本和美国牵头的一个全球多中心的三期临床研究，该研究证实了三代靶向药物奥希替尼在减少IB-IIIA期EGFR突变阳性肺癌术后复发率中的卓越疗效，也因此，奥希替尼于2021年成为在中国首个获批用于早期EGFR突变NSCLC患者辅助治疗的靶向药。ADAURA中国亚组分析是基于100%中国人群的分析，数据结果对于中国患者具有更高的参考价值和意义。研究显示，奥希替尼可显著降低局部和远处复发，特别是中枢神经系统（CNS）进展，也就是脑部复发的风险，并且覆盖的疾病分期范围更广，IB-IIIA期NSCLC患者均在其中。因此，奥希替尼作为中国IB-IIIA期EGFR突变阳性NSCLC完全切除术后的辅助标准治疗地位将得到进一步巩固，同时也是迄今为止唯一证实可以让以上中国人群获得无病生存期（DFS）获益的三代靶向药。一直以来，辅助化疗是可手术肺癌患者的标准治疗方案。但辅助化疗的临床获益有限，且仅能将患者的5年生存率提高约5%，患者的远期生存获益有限。目前的临床研究已经证实，EGFR敏感突变的早期患者可通过术后辅助靶向治疗及早获益。去年，奥希替尼和一代靶向药都在中国获得了批准。从结果上看，两种辅助靶向治疗方案都使EGFR敏感突变的早期患者延长了DFS。相比之下，奥希替尼可显著降低局部和远处复发，特别是中枢神经系统（CNS）进展，也就是脑部复发的风险，并且覆盖的疾病分期范围更广，IB-IIIA期NSCLC患者均在其中。临床上会综合评估患者的各项风险、体能状况，并结合其个人意愿、经济负担能力等，选择最合适的辅助靶向治疗模式。
《21世纪》：肺癌领域的免疫治疗进展也一直走在前列，能否请您介绍下目前国内肺癌免疫治疗的研究和应用现状？跟传统的治疗手段相比，目前免疫治疗的临床普及度如何？哪些方面还需要临床医生特别关注和学习？
钟文昭：免疫治疗和靶向治疗，这两大类的药物是互补的。靶向药物，一定要找到精准的靶点，相对而言免疫治疗是通过激活抑制肿瘤活性的一些免疫T淋巴细胞等来发挥它的作用。2019年免疫治疗也获得了诺贝尔奖，真正的临床应用在近5-10年越来越广泛。它和靶向治疗是互补的关系，如果发现有驱动靶点的，比方说EGFR突变阳性的患者，就不太适合用免疫治疗，更适合用靶向治疗。没有发现驱动靶点的患者，患者PD-L1的表达和TMB会更高，免疫治疗的效果会更好。总体而言，驱动基因阳性的肺癌适合于靶向治疗，驱动基因阴性、没有确切靶点的患者适合于免疫治疗，这是往期的应用。但免疫治疗的应用也是有一个过程，从二线到一线，从局部晚期的肺癌，到早期的肺癌都在循序渐进地普及应用，甚至在一些靶向耐药的情况，或者一些围术期的情况也有较好的应用。
《21世纪》：患者对于治疗方式的认知逐年提升，很多没有在国内普及的手段也越来越受到大家的关注。一方面是患者的需求，一方面是临床规范化。那么，在临床方面会怎样做治疗方案的制定？您会基于哪些考量？
钟文昭：现在患者获取知识的途径有很多，患者或家属会花很多时间、精力，投入很大的热情去学习最新的抗癌知识。但是他们对这些知识的理解，对肿瘤生物学行为的理解，对规范化治疗的理解还是片面的，容易被网上碎片化的信息所误导。相比之下，肿瘤科医生、胸外科医生、肺癌专科医生，会遵循一定的治疗指南、治疗共识，对包括美国ASCO指南、NSCLC指南和中国等的临床指南很了解，对药物最新研发进展、肿瘤基础的生物学行为、患者的需求都有深刻的认识和理解。在规范化治疗的基础上，会根据患者不同的特点、不同的特性，选择规范化、个体化治疗方案，帮助患者进行肿瘤疾病治疗。
与此同时，在肿瘤治疗选择上患者也有几个误区，一是片面追求新药，二是频繁更换方案。有些还没有上市的新药，他们通过各种途径寻找这些药物，但往往没有选择合适的适应症；一个治疗策略需要2-3个疗程才起效，才能确定是否要调整方案，有些患者一个疗程就会复查，或者单纯跟进肿瘤学指标，效果不明显又更换方案，导致整个治疗很混乱，容易为后续治疗带来很多不确定的因素以及负面的影响。总而言之，患者需要在肿瘤专科医生的多学科指导下，建立一个规范化、标准化治疗基础上的个性化治疗，而不是根据碎片化的信息随意治疗。
《21世纪》：为了进一步提高靶向药物治疗NSCLC的疗效，联合治疗已成为当下的探索热点。请您谈谈肺癌靶向药联合治疗的现状。您对于其未来前景有何看待？在安全性、有效性等方面是否已经得到印证？
钟文昭：现在联合治疗的基本原理就是两种药物都有效，两种药物联合（使用）。一般单药要有效，联合之后的毒性没有明显叠加，同时疗效1+12的效果，这是联合治疗的基础。一般来说，作用于肿瘤本身的药物，有靶向药、化疗药、细胞毒的药物等，作用于肿瘤微环境，包括抗血管生成还有免疫治疗的药物。根据目前一些临床研究的结果来看，细胞毒和免疫治疗的药物搭配效果比较好。现在的免疫治疗，除了PD-L1靶点、CTLA4之外，还有其他更多正在研发中的靶点，包括CAR-T等治疗方式。现在主要是在血液系统肿瘤取得较大的成功，以后可能在实体瘤会有更大的成功，这是药物治疗方面。
还有一些局部治疗、放疗的技术都在不断的发展，使肺癌的治疗越来越进步，患者生活质量得到提高，治愈率也得到了提高。
《21世纪》：最后，在“健康中国2030”的总体目标下，肿瘤预防的重要性也愈发关键。能否请您提供一些肺癌预防的建议？大众应该在日常生活中健康防癌症？
钟文昭：一是戒烟。抽烟是导致肺癌的重要因素，避免抽烟、避免二手烟最重要。二是关注环境污染。大气的污染、空气雾霾、食物的添加剂等社会问题需要重视。三是远离油烟。女性相关的肺癌和雌激素导致对上述因素敏感性更高有一定的关系。四是有家族史和遗传易感性的需尽早筛查。肺癌不是单一因素的疾病，是基因和环境综合作用，和家族的遗传（有关）。
肺癌的发生与一定的遗传背景、环境、工作压力、情绪等因素影响有关，因此早期筛查是预防肺癌的重要措施。